Rheumatology Clinic

风湿病转诊指南

Scope:

• 关注需要免疫抑制药物治疗的炎症和自身免疫性疾病
• 避免重复或不必要的诊断测试

适合转诊的病人包括:

1)炎性关节炎

• • Definition: joint swelling, warmth, effusion, and/or tenderness on exam; significant stiffness in affected joints that generally improves with activity, not worsens.
  • Conditions
    • 炎性关节炎NOS
    • Rheumatoid arthritis
    • 血清反应阴性的spondyloarthropathy
      • Psoriatic arthritis
      • Reactive arthritis
      • IBD-associated关节炎
      • 强直性脊柱炎
    • 水晶关节病
      • 痛风-痛风，或反复发作，尽管降低尿酸治疗
        • 不推荐没有上述并发症痛风的患者-见下面的管理提示
      • 焦磷酸钙沉积病
    • Juvenile idiopathic arthritis (juvenile rheumatoid arthritis) – if age >18yo
  • 在转诊前进行有益的研究
  • CBC / diff, CMP, ESR, CRP
  • RF, anti-CCP, ANA
  • HCV/HBV/HIV screening
  • 尿酸水平(用于痛风)
  • X-rays of involved joints; if rheumatoid arthritis, 请获得双手和双脚x光片(基线需要)

2) Lupus

• Conditions
  • 系统性红斑狼疮
  • Cutaneous lupus (eg. 盘状红斑狼疮，亚急性皮肤红斑狼疮)
  • Drug-induced lupus
  • 混合性结缔组织病
  • 未分化结缔组织病
• 在转诊前进行有益的研究
  • CBC w/ diff, CMP
  • ANA, dsDNA, Sm/RNP, Ro/La, C3, C4, lupus anticoagulant, anti-beta2-glycoprotein IgA / IgM /免疫球蛋白, anti-cardiolipin IgA / IgM /免疫球蛋白
  • UA，随机尿蛋白:Cr比(注意-这与微量白蛋白不同)
  • 如果已经做了:肾和皮肤的病理报告

3)系统性硬化症(硬皮病)

• Conditions
  • 弥漫性/局限性皮肤系统性硬化症(硬皮病)
  • Scleroderma mimics
    • Scleredema
    • Scleromyxedema
    • 嗜酸性筋膜炎
    • 局部硬皮病(morphea)

• 在转诊前进行有益的研究
  • CBC w/ diff, CMP
  • ANA, dsDNA, Scl-70, Sm/RNP, Ro/La, C3, C4, CK, lupus anticoagulant, anti-beta2-glycoprotein IgA / IgM /免疫球蛋白, anti-cardiolipin IgA / IgM /免疫球蛋白
  • UA，随机尿蛋白:Cr比(注意-这与微量白蛋白不同)
  • 如果已经做过:胸部CT无对比，pft, TTE

4)炎性肌病(肌炎)

• Conditions
  • Polymyositis
  • Dermatomyositis
  • 自身免疫性坏死性肌病
  • 包涵体肌炎
• 在转诊前进行有益的研究
  • CBC w/ diff, CMP
  • CK
  • ANA, Sm/RNP, Ro/La, anti-Jo-1
  • 如果已经做过:肌电图/神经网络研究，三角肌/大腿MRI，胸部CT无对比，pft, TTE

5) Vasculitis

• Conditions
  • Giant cell arteritis
  • Takayasu’s
  • Polyarteritis nodosa
  • Cryoglobulinemic血管炎
  • IgA血管炎(Henoch-Schönlein紫癜)
  • 血栓闭塞性脉管炎(伯格氏病)
  • ANCA-associated血管炎
    • 肉芽肿病伴多血管炎(韦格纳氏)
    • 嗜酸性肉芽肿病伴多血管炎(Churg Strauss)
    • 微观polyangiitis
  • Leukocytoclastic血管炎
  • Urticarial vasculitis
  • Behçet’s Disease
• 在转诊前进行有益的研究
  • CBC / diff, CMP, ESR, CRP
  • UA，随机尿蛋白:Cr比(注意-这与微量白蛋白不同)
  • C3/C4
  • C-ANCA和p-ANCA与蛋白酶3和髓过氧化物酶
  • HCV/HBV/HIV screening
  • 如果已经做过:CT血管造影, MR angiograms, 肾或皮肤病理报告, CT窦部或胸部无对比

6)其他风湿病学

• Conditions
  • 风湿性多肌痛:CBC / diff, CMP, ESR, CRP, RF/anti-CCP
  • IgG4-related disease
  • 成人发病斯蒂尔氏病
  • 复发polychondritis
  • Raynaud’s phenomenon
  • Sjögren’s Syndrome, dsDNA, Sm/RNP, Ro/La, c3/c4, UA, 尿蛋白:Cr比值, 定量免疫球蛋白, SPEP with IFE, UPEP with IFE, 自由轻链(kappa/lambda)比
  • 抗磷脂抗体综合征-血清学阳性(+狼疮抗凝剂), +抗心磷脂ab和/或+抗β -糖蛋白ab…伴有动脉/静脉血栓和/或产科并发症)

请不要转诊以下病人:

• Osteoarthritis → orthopedic surgery if end-stage; see PCP medical mgmt tips below otherwise
• 椎体骨关节炎=退行性椎间盘疾病, 椎管狭窄→脊柱矫形手术或神经外科如果局灶性神经缺陷(不只是指疼痛)
• 纤维肌痛→见下面的PCP医疗管理提示
• 运动医学或肌肉骨骼过度使用损伤→骨科手术和/或PT
• 复杂区域性疼痛综合征(反射性交感神经营养不良)→慢性疼痛门诊
• 慢性头痛→神经学
• 结节病→肺内科
• 重症肌无力→神经学
• 多发性硬化→神经学
• 遗传性/遗传性结缔组织疾病(如. ehers - danlos)→遗传学，或关节痛的关节保护教学PT
• 原发性免疫缺陷综合征(如. 共同可变免疫缺陷= CVID)→过敏/免疫学
• Chronic pain
• Chronic fatigue
• 无并发症痛风(见上文-除非常规降尿酸治疗失败，否则不要转诊, 或tophi是存在的)__. 请参阅下面的PCP医疗管理提示
• Positive ANA without other symptoms of autoimmune disease; fatigue alone is not sufficient
• RF阳性，无炎性关节痛(见上文)
• 孤立ESR/CRP升高
• Elevated CK in the absence of muscle weakness; or in the setting of acute trauma, alcohol intake, 或药物滥用(急性横纹肌溶解)

安排预约所需的文件:

• 既往病史和当前用药清单
• 最近的门诊记录清楚地记录了转诊的原因，目前的投诉
• 如在过去6个月内入院，须填写出院摘要
• 最新的实验室，影像研究，病理报告等. 如果已经可用(见 Helpful Studies 在转介前取得)

一般PCP管理贴士:

• Gout
  • Diagnosis – monosodium urate crystals in synovial fluid is gold standard; reasonable to treat empirically if clinical hx of podagra with elevated uric acid levels.
  • Treatment
    • Flare
      • Colchicine 0.6mg bid x5d if GFR wnl; use prednisone 40mg x5d if not (colchicine is contra-indicated in CKD)
      • 不要在耀斑期间停用别嘌呤醇/非布司他，如果已经在使用，会导致尿酸浓度进一步变化并延长耀斑!
    • 维护人员:耀斑消退后，开始…
      • GFR wnl
        • 别嘌呤醇每日300毫克+秋水仙碱0.每天6克作为耀斑PPX(当开始使用别嘌呤醇时，由于尿酸浓度的变化有耀斑的风险)
        • Check uric acid levels every 6 weeks and uptitrate allopurinol by 100mg at a time until uric acid level<6.0. 别嘌呤醇最大剂量为900mg
      • CKD – with any GFR
        • 别嘌呤醇每天50mg +强的松每天5mg作为耀斑ppx
        • Check uric acid levels every 6 weeks and uptitrate allopurinol by 50mg at a time until uric acid level<6.0. 别嘌呤醇最大剂量为900mg
        • 注意:别嘌呤醇没有肾毒性，也不是CKD的禁忌症——由于别嘌呤醇超敏综合征的风险轻微增加，只需要低剂量缓慢开始. 如不能用别嘌呤醇使尿酸达到目标, 合理改用非布司他每天40mg→如果需要增加到每天80mg.
• Osteoarthritis
  • 参见美国风湿病学会指南:
    • http://www.rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/Clinical-Practice-Guidelines/Osteoarthritis
  • General
    • 对乙酰氨基酚1000mg TID→非甾体抗炎药(COX2抑制剂可能是首选-最近的数据表明不增加心脏风险)→曲马多/麻醉剂作为最后的手段
    • 物理治疗和减肥是最重要的
    • 如果病情严重，请进行x光检查, 就可能的关节置换术进行骨科手术咨询(如果您对手术感兴趣)
• Fibromyalgia
  • Patient education
    • http://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Fibromyalgia
    • http://fibroguide.med.umich.edu/
    • http://www.fmaware.org/
  • 也采用非药物治疗干预措施
    • 太极-见里程碑NEJM文章. Wang C et al. 太极拳治疗纤维肌痛的随机试验. NEJM. 2010.
  • 药物干预——仅对30%的患者有效
    • FDA approved
      • 度洛西汀-对共存的骨关节炎最有帮助
      • Milnacipran
      • 普瑞巴林(或尝试加巴喷丁，如果没有覆盖)
    • Non-FDA approved
      • Low dose TCAs
    • 不要使用:类固醇，阿片类药物-没有效果，可以恶化病情.

Samantha Shapiro, MD
最后更新:2018年10月16日